Folge 47 / Kräfteverfall in der BU: Wann wird es leistungsrelevant?

00:00:09: Unbekannt Gerade stoße ich auf eine Frage, die ich nicht aus dem Stehgreif beantworten kann. Mein Kunde hat einen neuen Beruf. Muss ich das dem Versicherer melden?

00:00:20: Unbekannt Meine Mandantin ist seit drei Jahren berufsunfähig. Darf sie was dazu verdienen? Berufsunfähigkeit oder Grundfähigkeit? Ist das wirklich ein Entweder oder? Diese und jede Menge weiterer Fragen beschäftigen täglich viele Versicherungsvermittler. Wenn das auch bei dir so ist, dann bist du hier genau richtig. Egal ob Berufsunfähigkeit, Dienstunfähigkeit, Grundfähigkeiten oder Unfallversicherung. Folge für Folge liefern wir in unserem Podcast Antworten zu allen deinen Fachfragen rund um die große Welt der Biometrie.

00:00:55: Unbekannt Hier ist Biometrie to go, Dein akustisches Nachschlagewerk von und mit der bayerischen.

00:01:04: Unbekannt Herzlich willkommen zu einer neuen Folge Biometrie to go. Mein Name ist Nadine und ich bin Biometrie, Spezialistin im Team der Bayerischen. Mit mir im Studio ist heute der Panos Panos. Hi Nadine Japanos, Heute beschäftigen wir uns mit einem der drei möglichen Auslöser einer Berufsunfähigkeit nämlich. Ich mache es heute nicht ganz so spannend mit dem Kräfte verfallen. Das hat mich ehrlich gesagt etwas überrascht.

00:01:30: Unbekannt Der Punkt Kräfte Verfall gehört zu den seltensten Fragen, die ich zu hören bekomme. Ja, da hast du recht und das ist bei mir letztendlich grundsätzlich auch so, aber innerhalb der letzten drei Wochen kannst du dir nicht vorstellen, habe ich gleich zweimal diese Frage bekommen. Und zusätzlich hat sich dann letzte Woche mein Sohn auch noch den Ellenbogen gebrochen. Das war dann auch der nächste Kräfteverfall, den wir.

00:01:54: Unbekannt Ja, deswegen habe ich mir gedacht, wir können die Frage in unserem Podcast doch einfach mal mit aufnehmen. Das ist eine gute Idee. Super, dann lass uns mal von vorne beginnen. Also unsere Zuhörerinnen und Zuhörer kennen mit Sicherheit die Definition der BU. Die muss ich jetzt nicht noch mal vortragen. In den Muster Bedingungen des EDV und auch in den meisten Bedingungen der Versicherer findet man ja die Definition in Paragraf zwei Absatz eins.

00:02:18: Unbekannt Dort werden unter anderem auch die medizinischen Voraussetzungen für das Vorliegen einer Berufsunfähigkeit beschrieben. Eine Berufsunfähigkeit im Sinne der Musterbedingungen sage ich jetzt doch noch mal, muss also infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfte Verfalls verursacht worden sein. Genauso ist es. Und das gilt natürlich sowohl für die Erstprüfung als auch für alle nach Prüfungen genau richtig. Was Kräfte Verfall bedeutet, dürfte allein aus dem Wort sichtlich sein.

00:02:51: Unbekannt Ich erkläre es trotzdem noch mal kurz Mit Kräfte verfallen ist das Nachlassen der körperlichen und geistigen Kräfte oder die Minderung der Belastbarkeit der versicherten Person gemeint? Ganz richtig. Und mehr als altes entsprechende Kräfte für Fall bedeutet, dass dieses Nachlassen der körperlichen und geistigen Kräfte oder die Minderung der Belastbarkeit der versicherten Person eben über den Alters entsprechenden Zustand hinausgeht.

00:03:20: Unbekannt Genau. Lass uns dann doch einfach mal ein Beispiel konkret erklären. Möchtest du das vielleicht wie immer übernehmen, Panos? Ja, gerne. Ein Klassiker ist die Alters Weitsichtigkeit. Hier spricht ein Betroffener. Um einen 50. Geburtstag herum musste ich leider feststellen, dass meine Arme doch etwas zu kurz geworden sind. Plötzlich musste ich mein Smartphone oder mein Buch immer weiter halten. Die Buchstaben wurden immer kleiner oder verschwommener.

00:03:52: Unbekannt Seitdem trage ich halt eine Brille, wenn ich lese oder am Bildschirm arbeite. Anderes Beispiel. Mit dem Alter nimmt auch die Muskelkraft ab und das, ohne dass eine Muskelerkrankung oder ein neurologisches Problem vorliegt. Genau. Und jetzt geht es darum, diese altersentsprechenden Einschränkungen von den mehr als Alter sind abzugrenzen. Absolut richtig. Nach den Muster Bedingungen ist nämlich der normale Kräfte Verfall nicht versichert.

00:04:20: Unbekannt Übrigens der Vergleich bezieht sich auf den Zustand der Gesamtheit der Altersgruppe des Versicherten, nicht auf die jeweilige Berufsgruppe. Ansonsten würde es diejenigen Berufsgruppen benachteiligen, die einer besonderen Beanspruchung ausgesetzt sind. Kannst du das kurz erklären? Klar. Nehmen wir mal an, wir haben einen 55-jährigen Maurer und diese Maurer behauptet Berufsunfähig in seinem Beruf zu sein, weil seine Kräfte so nachgelassen haben, dass er nicht mehr so schnell wie früher auf die Gerüste klettern kann, auch keine schwere Materialien bis nach oben tragen kann.

00:05:03: Unbekannt Als Vergleichsgröße wird hier nicht der körperliche Zustand alle 55-jährigen Maurer, sondern der körperlicher Zustand, den üblicherweise 55-jährige in der Gesamtbevölkerung haben. Warum? Viele Berufe, darunter auch der Beruf des Maurers, sind besonders körperlich anstrengend. In solchen Berufen haben Gleichaltrige oft überdurchschnittlich starke Abnutzung und das wäre kein neutraler Maßstab zulasten des Maurers. Super, das habe ich verstanden und viele fragen sich jetzt sicherlich, wie das in der Praxis gehandhabt wird.

00:05:39: Unbekannt Man muss sagen, dass in den allermeisten Fällen der Kräfte Verfall keine Rolle spielt. Warum ist er so? Ganz einfach weil eine Krankheit in den allermeisten Fällen so schwerwiegend ist, dass der normale altersbedingte Leistungs abbau nicht mehr ins Gewicht fällt. Problematisch wird es aber in den Fällen, bei denen Krankheit und Kräfteverfall zusammentreffen und erst durch dieses Zusammenspiel ein Berufsunfähigkeitsgrad von mindestens 50 % erreicht wird.

00:06:16: Unbekannt An welche Fälle denkst du? Da magst du ja auch ein Beispiel in die Runde werfen. Lass uns einfach mal beim Beispiel unseres Maurers von vorhin bleiben, unserem 55-jährigen Maurer. Nehmen wir mal an, der hat ja Rückenschmerzen. Aus den medizinischen Unterlagen geht hervor, dass die Schmerzen durch eine Bandscheiben usion, also eine Formel bung der Bandscheibe, verursacht werden. Die Schmerzen sind richtig stark.

00:06:43: Unbekannt Wer es durchgemacht hat, weiß, wovon ich rede. Die Schmerzen sind also so stark, dass unser Maurer seine Tätigkeit als Maurer nicht mehr in einer zumutbare Art und Weise ausüben kann. Das heißt, es liegen Einschränkungen von mehr als 50 % vor. Die Bandscheibe an sich? Die ist ja noch intakt. Nur der äußere Faserring der Bandscheibe wölbt sich eben nach außen.

00:07:10: Unbekannt Eine Bandscheibenusion wird in aller Regel durch den natürlichen oder den belastungsbedingten Verschleiß verursacht. Mit natürlichem Verschleiß meine ich degenerative Fenderungen. Mit zunehmendem Alter verliert nämlich die Bandscheibe an Flüssigkeit und Elastizität, wodurch sie anfälliger wird für Risse und Verformungen. Und dann haben wir zusätzlich die körperliche Überbelastung, in unserem Fall mit jahrelangem schweren Heben und Tragen, was die ohnehin alternden Bandscheiben noch mehr strapaziert.

00:07:46: Unbekannt Und jetzt lesen wir mal in der Leistungsakte, dass die Berufsunfähigkeit durch ein Zusammenspiel von Alters, entsprechendem Verschleiß und der körperliche Überbelastung verursacht wurde. Jetzt kommt es auf die genauen Bedingungen an, oder? Ganz recht. Jetzt unterstellen wir an dieser Stelle, dass die Musterbedingungen zugrunde liegen, also nur dem mehr als Alter entsprechende Kräfte verfallversichert ist. Und jetzt haben wir folgende Situation.

00:08:15: Unbekannt Es kommt also eine versicherte Ursache und eine nicht versicherte Ursache zusammen und zusammen verursachen sie eine By, also eine Berufsunfähigkeit. Dann müsste man strenggenommen den Anteil des Alters entsprechenden Verschleißes herausrechnen und dann gucken, ob es immer noch so ist, das eine von mindestens 50 % verbleibt. Das Problem lässt sich nur mit einem medizinischen Gutachten lösen, bei dem man sogar den Gutachter oder die Gutachterin konkret fragen muss, ob die festgestellten Einschränkungen auch dann vorliegen würden, wenn man sich den alters entsprechenden Kräfteverfall hinweg denken würde.

00:08:58: Unbekannt Sagte Gutachter Ja. Dann haben wir Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen, also der Musterbedingungen. Da sind wir gerade, sagte er. Aber nein, dann hätten wir keine Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen. Man merkt also, in solchen Situationen kann es tatsächlich kompliziert werden. Genau. Und wie ist es dann, wenn der Versicherer in seinen Bedingungen auch den altersentsprechenden Kräfte verfallen, Mitversichert? In einem so komplizierten Fall, wie ich ihn gerade geschildert habe, bringt das natürlich Erleichterung.

00:09:29: Unbekannt Am Ende trägt immer der Versicherungsnehmer die Beweislast. Das heißt, der Versicherungsnehmer muss nachweisen, dass seine Berufsunfähigkeit auf einer Versichertenursache beruht. Stellt also in der Definition, die du vorhin erwähnt hast, also Paragraf zwei, Absatz eins bei den meisten Bedingungen stellt also dort das nur mehr als altes entsprechende Kräfte für Fall versichert ist, dann muss der Versicherungsnehmer nachweisen, entweder, dass eine Krankheit für sich genommen bereits zu einem Grad von mindestens 50 % führt.

00:10:05: Unbekannt Klammer auf, dann ist es egal, ob zusätzlich ein altes entsprechender Kräfte Verfall vorliegt oder nicht. Das spielt da gar keine Rolle mehr. Klammer zu Oder muss er nachweisen, wenn Krankheit und Kräfte Verfall zusammenkommen? Dass der Kräfte Verfall über das hinausgeht, was für sein Alter normal ist? Gelingt ihm jetzt wieder der eine, noch der andere Nachweis, dann schaltet er an der Beweislast und bekommt keine Leistung.

00:10:32: Unbekannt Wichtig ist auch diese Diskussion habe ich ja schon mal geführt mit einem Makler auf einer Ebene, wenn man so will. Wenn der Versicherer ein wendet, dass es sich um einen altes entsprechend Kräfte Verfall handelt oder wenn der Versicherer bestreitet, dass der Kräfte Verfall über das normale Maß hinausgeht, heißt das nicht, dass der Versicherer dafür den Beweis erbringen muss.

00:11:00: Unbekannt Diese Einwände stellen lediglich die Voraussetzungen des Versicherungsfalls in Frage. An der Grundregel also ändert sich nichts. Der Versicherungsnehmer muss dem Versicherungsfall beweisen nachweisen, sei es durch Krankheit, durch übermäßigen Kräfteverfall oder durch Körperverletzung. Auf der Ebene der Musterbedingungen. Das alles kann sich also der Versicherungsnehmer sparen. Wenn schon in den Bedingungen des konkreten Vertrages auch der Alterskräfte Verfall mitversichert ist.

00:11:31: Unbekannt Ja, das ist in der Tat eine Erleichterung und es freut mich, dass wir in unseren Bedingungen auch den altersentsprechenden Kräfte verfallen mit versichern, dass kann letztendlich unseren Kundinnen und Kunden in einem solchen komplizierten Fall jede Menge Stress ersparen. Und ja, ich weiß nicht, gibt es da noch einen Punkt aus deiner Sicht? Tatsächlich einen Punkt hätte ich noch dass alles, was wir jetzt besprochen haben, das haben wir ja in Bezug auf die Erstprüfung gesehen.

00:12:00: Unbekannt Wie ist das jetzt mit der Nachprüfung? Auch da kann es eine komplizierte Situation geben, die zwar eine eher ungewöhnliche, aber keine unmögliche Konstellation nämlich. Nehmen wir mal an, der Versicherer hat ja die Berufsunfähigkeit, die in Folge einer Krankheit eingetreten ist, anerkannt. Der Kunde ist jetzt ein paar Jahre lang berufsunfähig Und in einem Nachprüfungs verfahren stellt sich heraus, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten im Bezug auf die Krankheit verbessert hat.

00:12:37: Unbekannt Aber in der Zwischenzeit ist ein altes bedingter Kräfte für Verfall eingetreten, obwohl der Versicherte dadurch weiterhin zu mindestens 50 % eingeschränkt ist. Handelt es sich dabei nur um einen altes entsprechenden Leistungs abbau, ist in den Bedingungen nur der mehr als Alters der Kräfte für Fall versichert. Wie bei den Musterbedingungen, die wir vorhin gesehen haben. Darf sich der Versicherer tatsächlich auf die gesundheitliche Verbesserung berufen und die Leistung rechtswirksam einstellen?

00:13:13: Unbekannt Warum? Weil der inzwischen eingetretene Kräfte Verfall ist, altersbedingt aber nicht mehr als altersbedingt, also nicht versichert. Und deswegen darf er außer Betracht bleiben selbst dann, wenn faktisch weiterhin erhebliche Leistungseinschränkungen bestehen. Das war wieder spannend und ich kann da definitiv nur wiederholen. Umso wichtiger ist es, dass moderne Bedingungswerke wie unsere dieses Thema aus der Welt geschafft haben, oder? Das ist in der Tat das beste Fazit.

00:13:43: Unbekannt Ja, danke. Ich würde jetzt tatsächlich damit diese Folge auch beenden und ja, unsere Lieben zu hören und zu verabschieden. Dann sind wir am Ende der heutigen Folge angekommen. Liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, das war die 47. Folge Biometrie to go. Wenn ihr unseren Podcast gut findet, empfiehlt uns gerne an Kolleginnen und Kollegen weiter. Wir freuen uns auch riesig über eine Bewertung.

00:14:06: Unbekannt Gibt uns hier ein paar Sterne bei Spotify, in Apple Podcasts oder im Streamingdienst eurer Wahl. Damit unterstützt ihr uns und sorgt dafür, dass ihr auch in Zukunft spannende Folgen rund um die Biometrie Welt liefern können. Viele Grüße von mir und bis zur nächsten Folge auch von mir. Bleibt dran, Bleibt neugierig. Die Biometrie Welt entwickelt sich weiter. Bis zum nächsten Mal.